Резолюция IV съезда акушеров-гинекологов

Резолюция IV съезда акушеров-гинекологов России

В период с 30 сентября по 02 октября 2008 года в Москве прошел IV съезд акушеров-гинекологов России, посвященный столетию со дня рождения выдающегося ученого Л.С. Персианинова. На съезде были подведены итоги работы Российского общества акушеров-гинекологов и обсуждены задачи специалистов по решению демографических проблем страны.

С интересным сообщением о жизненном и творческом пути Л.С. Персианинова выступила академик РАМН Г.М. Савельева. Основной доклад «О совершенствовании службы родовспоможения в Российской Федерации» представила директор Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Широкова.

Научная программа съезда была посвящена актуальным проблемам в области акушерства и гинекологии: терапии неотложных состояний в акушерстве; преждевременным родам; профилактике и лечению преэклампсии (гестоза); нерешенным вопросам предрака половых органов и гиперплазии эндометрия, детской гинекологии. Были рассмотрены также перспективы развития акушерско-гинекологической помощи в стране, в т.ч. совершенствование организационных технологий в деятельности акушерско-гинекологических учреждений. Было сделано 97 докладов на пленарных заседаниях и 110 сообщений – на тематических семинарах, симпозиумах, круглых столах.

Как отметили участники съезда, за последние годы в системе охраны здоровья матери и ребенка произошли существенные изменения. Благодаря поддержке государства, реализации национального проекта в области здравоохранения, программы «Родовой сертификат», предпринимаемым мерам по улучшению демографической ситуации в стране, отмечается устойчивое снижение показателей материнской и младенческой смертности (21,9 на 100 тыс. родившихся живыми и 9,4 на 1000 родившихся). Вместе с тем, имеется ряд нерешенных проблем.

Обращает на себя внимание ухудшение репродуктивного здоровья женщин, особенно детского и подросткового возраста, вызывает беспокойство рост злокачественных новообразований молочных желез и органов женской репродуктивной сферы.

Медленно решаются вопросы стандартизации акушерско-гинекологической помощи, внедрения современных технологий, улучшения качества последипломного образования врачей акушеров-гинекологов с учетом необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи, развития системы перинатальных центров.

Слабо развивается сеть региональных отделений Российского общества акушеров-гинекологов, недостаточно активно осуществляется работа по вовлечению врачей акушеров-гинекологов в профессиональное медицинское сообщество.

Делегаты IV съезда акушеров-гинекологов России по итогам состоявшегося обсуждения и дискуссий, в целях совершенствования организации работы учреждений родовспоможения и повышения качества акушерско-гинекологической помощи населению страны считают необходимым:

руководителям органов управления здравоохранением, заведующим кафедрами акушерства и гинекологии высших медицинских образовательных учреждений в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», программы «Родовой сертификат», концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2020 года, продолжить работу по повышению доступности и качества оказания медицинской помощи женщинам, обратить внимание на развитие высокотехнологичных видов акушерско-гинекологической помощи, укрепление материально-технического и кадрового обеспечения учреждений родовспоможения;
с учетом сложившейся демографической ситуации провести изучение состояния репродуктивного здоровья женщин, в т.ч. детей (с привлечением смежных специалистов), определить приоритеты и разработать мероприятия по профилактике, лечению и реабилитации нарушений репродуктивной системы;
в зависимости от типа и мощности родовспомогательных учреждений, их оснащения и обеспечения квалифицированными кадрами, а также местных условий разработать и внедрить трехуровневую систему оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях;
обеспечить интеграцию специалистов междисциплинарной направленности для обеспечения женщин с акушерскими осложнениями неотложной специализированной помощью.

Особое внимание участниками съезда было обращено на проблему преждевременных родов. Накопленный в Российской Федерации опыт, включая «пилотные» регионы, учитывающие живорожденных детей начиная с массы тела 500 г. позволил констатировать положительные и отрицательные аспекты по ведению преждевременных родов:

Основным организационным недостатком следует считать ведение преждевременных родов в родильных домах (отделениях), не готовых к оказанию эффективной помощи, даже при наличии в территориях родовспомогательных учреждений более высокого уровня. Общим недостатком материально-технического обеспечения является недооснащенность современной аппаратурой для интенсивной терапии новорожденных, препаратами сурфактанта, парентеральным питанием и др.
Неадекватное ведение пациенток с угрозой преждевременных родов: полипрагмазия с использованием препаратов, не имеющих доказательной базы: неправильное применение токолитиков; отсутствие (37%) или частично проведенная (37,5%) профилактика респираторного дистресс-синдрома плода с применением дексаметазона, а не более эффективного бетаметазона; необоснованное родовозбуждение и стимуляция родовой деятельности при преждевременном излитии околоплодных вод без достаточных показаний.
Неправильное ведение преждевременных родов: отсутствие токолиза в I периоде родов, следствием чего является высокая частота (75%) быстрых и стремительных родов и родовых травм у детей; низкая частота эффективного обезболивания; недостаточное использование абдоминального родоразрешения в интересах плода.
Неадекватность реанимационных мероприятий недоношенным новорожденным, относительно редкое применение сурфактанта.
Запоздалый перевод новорожденных в реанимационные отделения и на II этап выхаживания.

Следствием указанных недостатков является высокая смертность недоношенных, особенно при массе тела 500-1000 гр. В связи с вышесказанным предлагаются следующие положения:

Переход на учет преждевременных родов с 22 недель считать нецелесообразным. До 2012 года продолжать считать родами прерывание беременности, начиная с 28 недель, в последующем – с 26 недель. При этом во всех случаях прерывания беременности в сроках от 22 до 27 недель, по согласованию с родителями детям проводить весь комплекс профилактических, реанимационных и реабилитационных мероприятий в полном объеме. При выявлении у плодов пороков развития в сроки 22-24 недели, не совместимых с жизнью или не подлежащих коррекции, прерывание беременности проводится по желанию родителей.

Все беременные с угрозой прерывания или при появлении признаков преждевременных родов, должны госпитализироваться только в акушерские стационары II-III уровня с отделением реанимации новорожденных.

Прогностически ценным в диагностике угрозы прерывания следует считать оценку состояния шейки матки методом трансвагинальной эхографии. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) становится на основании определения длины сомкнутой части (менее 2,5 см), формы (V и U образная) шейки матки, расширение внутреннего зева (>5 мм). Эти данные должны быть верифицированы мануальным исследованием шейки матки подтверждающим наличие мягкой, короткой шейки матки. Хирургическую коррекцию ИЦН целесообразно осуществлять путем наложения кругового или П-образных швов на шейку матки при возникновении клинических проявлений ИЦН, при отсутствии признаков инфекции и противопоказаний к сохранению беременности.

Подавление сократительной активности матки допустимо всеми методами «острого» токолиза: β-миметиками, блокаторами Са каналов (нифедипин), сульфатом магния (не менее 10 г сухого вещества), ингибиторами простагландинов (НПВС). Длительность токолиза должна составлять не менее 48 часов. При токолитической терапии необходимо учитывать сроки беременности, механизм действия токолитиков, возможные побочные эффекты.

Профилактика респираторного дисстрес-синдрома (РДС) является обязательным компонентом лечения угрозы прерывания. Она должна проводиться всем беременным при угрозе преждевременных родов в сроки гестации от 26 до 34 недель, в том числе при досрочном родоразрешении по медицинским показаниям. С целью профилактики РДС показано введение беременным бетаметазона или дексаметазона сразу при поступлении в родильный стационар с угрозой преждевременных родов. Профилактика РДС плода проводится в течение 2-х суток.

При преждевременном излитии околоплодных вод и недоношенной беременности целесообразно придерживаться выжидательной тактики с применением антибактериальной, токолитической и эубиотической терапии, профилактики РДС плода. При отсутствии осложнений со стороны матери и плода после 34 недель гестации следует отказаться от введения как токолитиков, так и утеротоников.

Условиями ведения преждевременных родов через естественные родовые пути являются интранатальный токолиз и адекватное обезболивание. При этом предпочтительна эпидуральная анестезия. Во II периоде преждевременных родов необходимо продолжение регионарной анестезии, перинеотомия и отказ от акушерского ручного пособия по защите промежности. Ведение родов без обезболивания следует расценивать как неоказание медицинской помощи.

До 28 недель беременности вопрос о кесаревом сечении решается индивидуально, с согласия родителей будущего ребенка. До 36 недель кесарево сечение предпочтительно при тазовом предлежании, многоплодии, аномалиях родовой деятельности (слабость, дискоординация), начале родовой деятельности при преждевременном излитии околоплодных вод и незрелой шейке матки.

Учитывая социальную остроту и медицинскую значимость проблемы преждевременных родов, съезд рекомендует:

усилить контроль за инфекционными осложнениями при беременности, которые в 50 % случаев являются причиной преждевременных родов;
включить исследование системы гемостаза в алгоритм обследования беременных (с целью выявления тромбоэмболических осложнений – генетически обусловленных и приобретенных тромбофилий);
обеспечить ведение преждевременных родов, оказание медицинской помощи новорожденному в соответствии с методическими рекомендациями «Преждевременные роды» (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Российское общества акушеров-гинекологов; 2008) и «Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины; 2008).

Делегаты съезда считают, что снижение материнской заболеваемости и смертности можно обеспечить внедрением в работу акушерских стационаров новых технологий: аутодонорства; реинфузии эритроцитов при оперативном родоразрешении; методов гемафереза при экстремальных состояниях, использования антифибринолитиков, а в тяжелых случаях - рекомбинантного VII фактора при акушерских кровотечениях, проведения компрессионных операций при гипотонии матки. Необходимо расширить лабораторную диагностику для выявления генетически обусловленной и приобретенной тромбофилии, нарушений гемостаза. На данном этапе решено сохранить в классификации осложнений второй половины беременности термин «преэклампсия» как переходную стадию от гестоза к эклампсии.

Особое внимание следует обратить на освоение новых понятий и их роль в акушерской патологии. Учитывать, что тромбофилии, синдром системного воспалительного ответа играют существенную роль при тромбозах, акушерских кровотечениях, сепсисе, синдроме потери плода, фето-плацентарной недостаточности, преэклампсии и др.

С целью снижения материнской смертности участники съезда предлагают обеспечить:

утверждение национальных стандартов только по результатам консенсуса и применение их при лечении осложнений беременности и родов;
концентрацию и родоразрешение беременных группы высокого риска возникновения тяжелых осложнений в перинатальных центрах и высококвалифицированных акушерских стационарах, расположенных в составе многопрофильных больниц (III уровня оказания помощи);
возможность перевязки (эмболизации) маточных артерий при массивных акушерских кровотечениях;
непрерывное повышение квалификации врачей и среднего медперсонала учреждений родовспоможения (акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов, терапевтов, акушерок и др.).

Просить Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

при формировании программы госгарантий рассмотреть вопрос о замене для первобеременных хирургического аборта на медикаментозный;
с целью предупреждения рождения детей с гемолитической болезнью при резус-сенсибилизации закупить для беременных и родильниц антирезус-иммуноглобулин, с учетом потребностей каждого региона;
при рассмотрении вопросов строительства перинатальных центров рекомендовать возможность их строительства преимущественно в системе многопрофильных больниц.

В целях улучшения специализированной помощи по проблемам репродуктивного здоровья девочек, съезд просит Министерство здравоохранения и социального развития РФ рассмотреть следующие вопросы:

о введении учебных часов по преподаванию гинекологии детей и подростков в курс подготовки студентов медицинских ВУЗов и факультетов последипломного профессионального образования врачей;
о признании врачей гинекологов детского и подросткового возраста узкими специалистами, лицензируемыми по специальности акушерство и гинекология, и имеющими диплом врача-лечебника или педиатра, и прошедшего последипломную первичную подготовку по акушерству и гинекологии;
о пересмотре структуры приказов и приведения в соответствие объемы и стандарты оказываемой специализированной медицинской помощи с учетом уровня ЛПУ и изменений стоимости медицинских услуг населению;
об участии гинеколога детского и подросткового возраста в программе обязательного динамического наблюдения в рамках родового сертификата;

С привлечением кафедр акушерства и гинекологии Российскому обществу акушеров-гинекологов необходимо активизировать работу по созданию концепции непрерывного профессионального образования врачей акушеров-гинекологов (на протяжении всей трудовой деятельности).

Президиуму Правления Российского общества акушеров-гинекологов:

принять участие в разработке проекта концепции улучшения качества послевузовского образования акушеров-гинекологов (с учетом оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи и работы в перинатальных центрах), предусмотрев в системе непрерывного обучения современные возможности телемедицины, интернет-обучения, получения «кредитов» и пр.;
активизировать деятельность по разработке и утверждению национальных стандартов, клинических протоколов по оказанию медицинской помощи женщинам и новорожденным детям;
рекомендовать проведение Пленумов совместно с другими профессиональными обществами по актуальным проблемам акушерства и гинекологии;
развивать профессиональные связи с медицинскими обществами кардиологов, терапевтов, урологов и т.д.

Настоящая Резолюция
одобрена делегатами съезда
02.10.2008 г., Москва